По материалам публикаций на сайте газеты «Правда»
Подготовил Александр Дьяченко
Пандемия коронавируса стала небывалым вызовом для нашей страны. Переживаемый ныне очередной этап подъёма заболеваемости уже фактически привёл в ступор систему здравоохранения в регионах России, которые один за другим объявляют об остановке оказания плановой медицинской помощи (см. «Диагноз: тяжёлая форма коммерции», «Правда», №13 (31216) 8—9 февраля 2022 года). Всех нас волнует: «Кто виноват» в происходящем и «Что делать?»
Коллектив учёных Института народнохозяйственного прогнозирования Российской академии наук опубликовал доклад «Современные проблемы развития российского здравоохранения», в котором дан глубокий анализ того, что происходит с медициной сегодня. Этот документ заслуживает очень серьёзного внимания общественности. Поэтому мы решили опубликовать в изложении основные тезисы и выводы авторов, так как они отвечают на волнующие всех вопросы, а также предлагают конкретные решения.
До и после отмены народовластия
Современное состояние отечественного здравоохранения вызывает обоснованную обеспокоенность. Сохраняются высокая заболеваемость и смертность населения России. Социологические исследования фиксируют низкий показатель удовлетворённости населения качеством и уровнем доступности медицинской помощи. Представители медицинского сообщества всё чаще выступают с критикой проводимой государством политики в области здравоохранения, принятых направлений реформирования отрасли. При этом многие недостатки реализуемой стратегии организации здравоохранения ярко проявились в ходе эпидемии коронавирусной инфекции COVID-19 и обусловили нанесение значительного ущерба социально-экономическому развитию страны.
Наиболее обобщающие характеристики состояния здравоохранения выражаются в показателях заболеваемости населения, в уровне смертности и средней продолжительности жизни (ожидаемой продолжительности жизни при рождении).
Глубинные причины происходящего следует искать в политических изменениях рубежа веков. Наиболее быстро заболеваемость российского населения росла в первой половине 1990-х годов — в период смены общественного строя, характеризовавшийся резким падением уровня и ухудшением условий жизни населения. Рост заболеваемости наблюдался в отношении почти всех классов заболеваний, в том числе излечимых по своей природе болезней, которые в советский период считались почти полностью изжитыми. Так, например, по сравнению с 1991 годом число пациентов с установленным впервые в жизни диагнозом активного туберкулёза увеличилось к середине 1990-х более чем в 2 раза, а с диагнозом сифилиса — в 30 раз.
В начале 1990-х годов наблюдался максимальный рост общей смертности населения, обусловленный прежде всего существенным ухудшением социально-экономической ситуации в стране. Значительно более высокий рост смертности отмечался среди населения в трудоспособном возрасте.
Свой вклад в рост смертности населения в первой половине 1990-х годов внесла и деградация системы медицинской помощи. С началом радикальных экономических преобразований произошёл обвал финансирования российского здравоохранения. Следствием сокращения финансирования и ухудшения материально-технического обеспечения системы здравоохранения стал переход к упрощённым медицинским технологиям, которые не обеспечивали достигнутого ранее качества медицинской помощи.
В течение следующего времен-нóго интервала (1995—2005 годы) темпы роста общей смертности значительно сократились. При этом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (главная причина смертности населения) продолжала расти и по сравнению с 1991 годом увеличилась почти в полтора раза.
В начале 1990-х годов наблюдалось резкое, беспрецедентное для мирного времени снижение средней продолжительности жизни, в первую очередь мужчин. С середины 1990-х годов до середины 2000-х значения этого показателя почти не менялись. И несмотря на наблюдавшуюся затем тенденцию роста средней продолжительности жизни населения, Россия и сейчас в рейтинге ВОЗ по этому показателю занимает место лишь во второй сотне стран мира. В большинстве развитых стран средняя продолжительность жизни населения на восемь — десять лет больше, чем в России, а разность продолжительности жизни женщин и мужчин в два раза меньше. Причины отставания России от других развитых стран объясняются в первую очередь недостаточным финансированием системы российского здравоохранения.
В Советской стране эпидемические проблемы были решены достаточно успешно. В результате средняя продолжительность жизни увеличилась с 43 лет в 1926—1927 годах до 68,8 года в 1960-м. СССР вошёл по этому показателю в первую двадцатку стран мира, лишь незначительно уступая странам-лидерам. Развитие отечественного здравоохранения с 1960-х годов шло по пути наращивания сети лечебных учреждений и роста подготовки медицинских кадров. В результате количество больничных коек и численность врачей в РСФСР за 30 лет увеличились более чем в 2 раза.
В начале 1990-х годов произошёл обвал финансирования российского здравоохранения. О масштабах падения общественных расходов свидетельствует в первую очередь резкое снижение оплаты труда занятых в здравоохранении, являющейся основной статьёй расходов медицинских организаций. Как показывают расчёты, в постоянных ценах этот показатель за первый год радикальных реформ сократился в три раза, а в 1995 году составил 47% уровня 1991 года. Общественное финансирование здравоохранения сократилось за этот период приблизительно в 2 раза.
Во второй половине 1990-х годов расходы на здравоохранение продолжали сокращаться, но в «нулевые» годы вместе с ростом экономики начался и их рост. Учитывая двукратное падение финансирования в первой половине 1990-х годов, этот рост является восстановительным ростом. К уровню финансирования 1991 года удалось вернуться лишь в 2010-м. Интересно отметить, что и показатель средней продолжительности жизни в 2010 году (68,9 года) стал точно таким же, как в 1991-м.
Во второй половине «нулевых» годов происходил рост общественных расходов на здравоохранение, улучшилось состояние его материально-технической базы. В это время в рамках реализации национального проекта «Здоровье» были проведены масштабные закупки современного диагностического и лечебного оборудования, что позволило перейти к использованию, по крайней мере частью медицинских организаций, передовых медицинских технологий. В первую очередь это относится к федеральным специализированным медицинским центрам.
В целом всё это привело к повышению качества медицинской помощи и соответственно к росту её эффективности. Вместе с тем успехи российского здравоохранения меркнут на фоне большинства развитых зарубежных стран. Отставание России от них по средней продолжительности жизни за последние три десятилетия не только не сократилось, но и увеличилось. Аналогичная тенденция наблюдается и в отношении разницы в общественных расходах на здравоохранение, исчисленных в доле этих расходов в ВВП. Что же касается общественных расходов в расчёте на душу населения в сопоставимых ценах по паритету покупательной способности (ППС), то масштабы отставания России от большинства развитых стран особенно велики. По величине душевого финансирования Россия отстаёт от средней по странам Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) почти в три раза, а от таких стран, как Австрия, Германия, Канада, Норвегия, Франция, Япония, в 3,5—5 раз.
На фоне низкого общественного финансирования в постсоветской России стали быстро расти частные расходы на здравоохранение, то есть расходы населения на приобретение медикаментов и медицинских товаров, оплату медицинских услуг, а также взносы на добровольное медицинское страхование. За период 1995—2018 годов в сопоставимых ценах расходы на покупку лекарств и медицинских товаров повысились почти в 12 раз, на оплату медицинских услуг — почти в 7 раз. С опережающим ростом частных расходов увеличилась и их доля в общих расходах на здравоохранение.
Очевидной тенденцией стала коммерциализация российского здравоохранения. Вектор развития был при этом прямо противоположен наблюдавшемуся в большинстве развитых зарубежных стран. Исторически совершенствование систем здравоохранения в них шло по пути усиления роли государства, перехода от частного финансирования к общественному.
В результате в настоящее время доля частного финансирования в общих расходах на здравоохранение в развитых зарубежных странах (23% — в Бельгии и во Франции, 22% — в Германии, 21% — в Великобритании, 16% — в Японии, 15% — в Норвегии) значительно ниже, чем в России (39%).
Как показал многолетний мировой опыт, общественное финансирование не только обеспечивает всеобщую доступность медицинской помощи, но и позволяет более эффективно использовать ресурсы здравоохранения. В России был проигнорирован этот опыт, в том числе выводы экспертов о том, что частное финансирование здравоохранения угрожает его ценностям и неэффективно в сравнении с государственным финансированием. В связи с этим следует отметить, что наиболее затратным является здравоохранение в США, в котором превалирует частное финансирование. Так, общие расходы на здравоохранение составили в США в 2018 году 16,9% ВВП, что почти в 2 раза больше, чем в среднем по странам ОЭСР. При этом США по показателю средней продолжительности жизни (78,6 года) занимают одно из последних мест среди стран с высоким уровнем экономического развития.
Следствием произошедшей коммерциализации российского здравоохранения стал рост неравенства в доступности для населения медицинской помощи из-за отсутствия средств на платную медицину у большинства населения, особенно у наиболее бедных его слоёв. Так, например, согласно приводимым Росстатом данным выборочного обследования домашних хозяйств, в 2018 году на долю 20% наиболее обеспеченных граждан приходилось 70% платных медицинских услуг, а на долю 20% наименее обеспеченных — менее 1,5%, или почти в 50 раз меньше. По данным выборочных исследований из-за нехватки денежных средств каждый седьмой житель страны и каждый пятый пенсионер не могли приобрести необходимые для лечения медикаменты.
В постсоветской России произошло реформирование общественного финансирования здравоохранения: в дополнение к госбюджетному финансированию в 1993 году была введена система обязательного медицинского страхования (ОМС), предусматривающая уплату работодателями страховых взносов за наёмных работников в государственные федеральный и территориальные фонды ОМС. Следует подчеркнуть, что финансирование по линии ОМС, то есть за счёт введения обязательных платежей за работающее население, первоначально расценивалось именно как дополнение к финансированию из государственного бюджета в условиях резкого сокращения доходов последнего.
В дальнейшем, однако, система ОМС стала рассматриваться в качестве основной модели финансирования здравоохранения. Был осуществлён переход к одноканальной системе финансирования, при которой бюджеты субъектов РФ перечисляют определённые суммы (взносы) за неработающее население в территориальные фонды ОМС. Те в свою очередь, получая также из федерального фонда ОМС страховые взносы работодателей, перечисляют аккумулированные средства частным страховым компаниям, которые и осуществляют финансирование деятельности медицинских организаций. При этом некоторые виды медицинской помощи, а также капитальные затраты, включая закупку дорогостоящего оборудования, финансируются исключительно из госбюджета.
Описанная выше сложная и противоречивая (общественные расходы осуществляют частные страховые компании) схема финансирования здравоохранения является лишь одной из характеристик принятой модели ОМС. Как показывают международные сопоставительные исследования, модель ОМС является более затратной по сравнению с системой финансирования из государственного бюджета, не обеспечивающей при этом большей эффективности медицинской помощи, в частности, снижения смертности населения.
Как показывают расчёты, страховые взносы работодателей за наёмных работников по законодательно определённой ставке, несмотря на её повышение с 3,6% во время введения ОМС до 5,1% в последние годы, составили в 2018 году лишь немногим более трети (36%) общественных расходов на здравоохранение, а остальные почти две трети пришлись на бюджетные ассигнования.
Вот почему возникает закономерный вопрос о целесообразности сохранения финансирования по принятой модели ОМС. В последнее время предложения по возвращению к госбюджетной системе финансирования стали всё чаще формулироваться многими экспертами, в том числе по причине проявившейся неэффективности модели ОМС в условиях коронавирусной пандемии. В 2020 году государство выделило дополнительное бюджетное финансирование для развёртывания сети ковидных стационаров и доплаты медикам, работающим с коронавирусными пациентами. Одновременно из-за резкого сокращения в условиях пандемии числа пациентов в поликлиниках и нековидных больницах снизилось их финансирование по линии ОМС и образовалась в результате большая кредиторская задолженность медицинских организаций перед оплачивающими их услуги по ОМС страховыми компаниями.
Для восстановления экономического роста необходимо повышение потребительского спроса за счёт роста доходов населения. Поэтому обоснованным представляется снижение страховой нагрузки на оплату труда работников. В такой ситуации полностью оправданным, по нашему мнению, следует считать отказ от модели ОМС и переход к системе бюджетного финансирования.
Источником бюджетного финансирования здравоохранения, как показывает опыт развитых стран, должно быть резкое увеличение доли в ВВП доходов консолидированного бюджета страны. До последнего времени они составляли 35% ВВП. Это значительно меньше, чем в большинстве развитых стран: в среднем по странам Евросоюза этот показатель равен 45%, а в Бельгии, Дании и Финляндии он превышает 50%. Отличие в том, что в развитых странах основными налогоплательщиками являются самые богатые граждане. В результате на долю одного процента налогоплательщиков приходится большая часть собираемого подоходного налога (в США, например, более 40%).
Введение в России аналогичной развитым странам высокой ставки подоходного налога применительно к доходам самых богатых граждан следует считать, на наш взгляд, первоочередным шагом в решении задачи роста доходов консолидированного бюджета РФ и соответственно увеличения общественных расходов на здравоохранение.
Максимальная ставка налога на доходы физических лиц и величина годового дохода, при превышении которого применяется максимальная ставка
Страна Ставка, Пороговый годовой доход
% единиц национальной в пересчёте в российские
валюты, тыс. рубли по ППС валют,
млн руб.
Великобритания 47 150,000 5,290
Германия 47 277,063 8,992
Италия 47 83,263 2,915
США 37 523,600 12,592
Франция 55 587,145 18,434
Япония 45 4000,000 9,127
Комментарий редакции: Наличие устойчивой системы здравоохранения, способной служить надёжным заслоняли на пути распространения опасных заболеваний, гарантирует сохранность здоровья нации при любых обстоятельствах. Сейчас положение вещей плачевно. После закрытия в ходе «оптимизации» больниц и поликлиник, после увольнения многих врачей и медсестёр россияне по сути оказались беззащитными перед лицом коронавируса. Более того, власти не просто не жалуют аннулировать последствия этого эксперимента. Многие из чиновников до сих пор считают, что «оптимизация» якобы принесла пользу. Спекулянты, нагревшие руки не перепродаже объектов медучреждений и земель, оказалось в выигрыше. А народ испытывает настоящую беду. Так что полный пересмотр проводившейся в области здравоохранения политики, смена модели развития в целом откроют перед Россией перспективы.
Подписывайтесь на нашего Telegram-бота, если хотите помогать в агитации за КПРФ и получать актуальную информацию. Для этого достаточно иметь Telegram на любом устройстве, пройти по ссылке @mskkprfBot и нажать кнопку Start. Подробная инструкция.
